精神病症的妄想是什麼？

精神病患與刑責

近年來，台灣發生了數起精神病患殺人的案件。 2019 年，患有思覺失調症的鄭姓男子有被害妄想，以為有人要謀害他，所以隨身帶著尖刀自衛。當他搭乘火車時，由於拒絕補票與列車長發生衝突，鄭男誤以為後來前來處理的警察是要謀害他的同夥，故持刀刺傷警察腹部，導致警察大量失血死亡。

2016 年發生了另一起更駭人聽聞的案件。同樣患有思覺失調症的王姓男子，身懷菜刀在路上挑選了一名未滿四歲的女童，在其母親面前砍殺女童。事後，王男聲稱他是古代的帝王，需要殺害一名女子才會有女子跟他傳宗接代，所以才攜帶凶器挑選對象下手。

這些案件在民間引起軒然大波，主要由於這些殺人犯可能因為患有精神疾病而免受法律制裁（但這兩起案件最終判定有罪）。許多民眾無法接受精神病患殺了人可以不用接受法律制裁，也害怕遊蕩的精神病患不知何時會犯罪，對自身的生命安全感到不安。

判定這些犯案人需不需要負起刑責的一個關鍵在於，當犯案時他們是否具有能負起道德或法律責任的行為能力。上述兩案有一個共同點，即兩位犯案人都具有妄想。在討論他們是否能負起刑責時，妄想顯然是重要因素。畢竟，會產生妄想的人明顯神智不清，這樣的人如何能辨識其行為的對錯？

什麼是妄想？

妄想 (delusion)，便是本文討論的主題。什麼是妄想呢？在進入主題前，得先強調本文探討的妄想，是精神醫學中的症狀，而不是日常生活中的所說的「妄想」。平常我們也會認為有些人在妄想，例如當某人滿心期盼手中的樂透彩票會中頭獎，我們可能會笑他痴心妄想。雖說日常生活中的妄想可能與精神醫學的妄想頗為相似，然而日常語言使用往往不需要精確的定義；但如果精神醫學無法精確定義妄想，則如何能確定科學研究與臨床診斷的對象？又如果沒有正確的定義，該如何研判妄想是否導致患者喪失行為能力？

對一般人而言，上述兩位犯案人的信念十分瘋狂荒謬，正常人理應不會有那樣的信念，他們有妄想看似再清楚不過。然而，在科學上要定義「妄想」卻非常困難。本文的目的便是要說明定義「妄想」有多困難，但也僅僅做到這樣——「什麼是妄想？」仍是哲學家與科學家正在研究的問題。 [1]

根據美國精神醫學會 (American Psychiatric Association) 所出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ；簡稱 DSM-5) ，「妄想」的定義如下：

依據外在現實的不正確推論形成的假信念，縱使與幾乎所有人相信的皆不同，或完全違背無疑而明顯的證據，患者仍執著於此錯誤信念。這信念通常不被此人所屬文化或次文化的其他成員所接受（例如，不是宗教信仰的一項議題）。當一錯誤信念與價值判斷有關，僅當此判斷是如此極端以致於失去了可信度，才可視為妄想。

A false belief based on incorrect inference about external reality that is firmly sustained despite what almost everyone else believes and despite what constitutes incontrovertible and obvious proof or evidence to the contrary. The belief is not one ordinarily accepted by other members of the person’s culture or subculture (e.g. it is not an article of religious faith). When a false belief involves a value judgment, it is regarded as a delusion only when the judgment is so extreme as to defy credibility.

DSM-5 定義的一些問題

首先，DSM-5的定義有一個明顯的問題，即妄想未必總是假的。例如，鄭男的被害妄想說不定是真的，也許的確有人要謀害他。然而，如果說鄭男缺乏證據支持他的信念，或是他提出的證據荒謬無稽，而且當他人提出強而有力的反對證據顯示沒有人要謀害他時，鄭男還是堅持己見，這時候，通常我們會認為鄭男在妄想；而如果恰巧真有人要害他，也只是碰巧，他的信念仍是不理性。在此，「不理性」的標準是「缺乏證據支持，且未能依據證據改變而修正他的信念」。可見，妄想的關鍵標準在於「證據理性」，亦即定義中的「完全違背無疑而明顯的證據，患者仍執著於此錯誤信念」。

然而，即使聚焦在證據理性的標準，這個定義仍有問題，問題在於光是「證據理性」無法區分妄想與日常生活中常見的非理性信念。舉例來說，相信陰謀論的人也有相同的情形。對於一件事情的發生，陰謀論者通常無視其他更合理的理論，而訴諸某個團體在背後秘密組織籌劃，是為了達成某個邪惡的目標。陰謀論往往違反常識、證據、或專家的意見。例如，拒絕疫苗的人常常訴諸藥廠的陰謀論，指稱藥廠為了商業利益，掩蓋了疫苗的副作用，或誇大了疫苗的效用或是疾病的嚴重性。 [2] 相信陰謀論的人往往也無視於反面證據，因而符合 DSM-5 對於妄想的定義。然而，陰謀論不是（精神疾病症狀的）妄想。

這時我們可以討論DSM-5定義中的另一個部分：（次）文化成員。也許有人會說，陰謀論是一種次文化，因此陰謀論不屬於妄想，所以DSM-5定義還是可以區分兩者。然而，這個次文化成員的界線十分模糊。例如，王男認為自己是古代帝王轉世，「轉世投胎」不是中國民間宗教常見的說法嗎？固然，王男認為殺了人可以傳宗接代的說法為民間宗教所無，因此他的信念不被這些民間宗教的信徒接受。可是，如果有一群人跟王男有同樣的想法，那他的信念就不再算是妄想了嗎？ DSM-5的定義特別排除宗教信念，似乎想避免污名化宗教信念；人類歷史上不乏駭人聽聞的邪教組織，根據DSM-5定義，若當持有邪教信念的人只有一個時，那他的信念可算是妄想，但若他成功吸引到不少教徒，那他的信念就不再算是妄想了。如此判定妄想，似乎顯得太任意了，而且排除了團體成員都有妄想的可能。

正向幻覺與證據理性

到此，我們討論的例子都是一些「有問題」的信念。然而，日常生活有一些「好」信念，卻也如同妄想一般違反證據理性。心理學家發現，人天性就傾向形成一些缺乏證據支持、但有助於人類福祉的信念。心理學家稱這些信念為「正向幻覺 (positive illusions) 」，常見的正向幻覺有「高於平均效應 (better-than-average effect)」、「控制幻覺 (illusion of control) 」、與「非現實樂觀主義 (unrealistic optimism) 」。[3]

高於平均效應是人往往相信自己在中人之上，相信自己的性格、能力、成就至少在平均之上；對自己的親友也會有這個效應，人往往也認為自己的家人或好友高於平均。控制幻覺是人往往高估自己對於事件發展的影響力，即便是純粹機率的事件；例如，買彩票的人通常偏好自己選號，以為這樣做能夠增加中獎機率。非現實樂觀主義是說人常常對於自己的未來保持著樂觀的看法，且樂觀的程度高於實際數據所能支持；例如，雖然重症病人被告知康復機率不高，但卻相信自己能夠康復。

所以，正向幻覺缺乏證據支持，因而也缺乏證據理性。對許多哲學家來說，違反證據理性的信念應該被放棄。然而，正向幻覺有助於人類在演化上的適應性，並且增進了我們的福祉。相信自己的能力與未來是好的，讓人更加快樂、也更願意去追求夢想。認為自己的小孩勝過平均，讓父母願意投資心力在教養他們。相信自己能影響事件如何發展，讓人在面對挑戰時更有信心。因此，正向幻覺不僅讓人心理上與人際關係上更加健康，也使得人更願意挑戰自我。正向幻覺顯示，缺乏證據理性的信念仍有可能提升人的福祉。

由正向幻覺的例子可見，僅僅以證據理性作為標準，無法區分妄想與日常生活中的非理性信念。如同一些學者指出，DSM-5定義的一項缺失是忽略妄想對患者福祉的傷害，妄想深深地困擾著患者，造成他們人際關係與生活上的困難。 [4] 若加入福祉作為判准，的確能區分正向幻覺與妄想，也有助於分辨妄想與陰謀論（後者通常不會傷害人的福祉，至少不會如妄想一般深）。可見， DSM-5 主要以證據理性來界定妄想是不足的。

如何解釋行為能力的喪失

即便加入福祉作為標準有助於解決定義問題，那還是沒有指出妄想與日常的非理性信念之間的重要差異。例如，回到精神患者的犯罪，要如何用妄想來解釋患者行為能力的喪失，而一般人卻沒有因為日常生活中的非理性而喪失行為能力呢？常見的解釋是，患者之所以犯下罪行，是因為妄想導致他當時無法辨識該行為是錯的。正如DSM-5定義所明示，妄想患者的特徵便是無視於明顯的反證而仍堅持其妄想。這顯示患者是不理性的、無法認識到他的妄想被證據所充分地駁斥，或是承認反證的力量卻又無法改變其妄想。這顯示患者不能辨識他在妄想，或是即便意識到有問題但也難以改變其執念。當患者依著妄想採取行動，由於他無法改變念頭，他將難以改變他的行動。因此，患者無法因應證據而改變信念，顯示他喪失了行為能力。

然而，如果以理性回應證據能力的缺乏或減弱，來解釋行為能力的喪失，這似乎表示一般人也缺乏行為能力。因為從陰謀論和正向幻覺的討論可知，一般人常常也不會因為反面證據而改變其信念。例如，疫苗陰謀論者堅持不打疫苗，最終導致自己染疫身亡。由於在疫苗的議題上他也是缺乏證據理性，那我們是否要接受他缺乏行為能力，因此不能為他自己的選擇與後果負起責任呢？或許有人會說，一般人大體上是理性的，只是在特定議題上才會出現如正向幻覺般的不理性，這一點可以解釋為什麼妄想患者可能喪失行為能力，但一般人沒有。

然而，妄想通常也只是限制在特定議題上的，在生活中的其他面向，患者仍可以正常生活。這點也正是在判定患者是否具備行為能力時所遭遇到的困難，因為他們似乎仍可以正常思考與規劃。例如，王男在案發之前曾經尋找其他目標下手，後來因為路人覺得他的形跡可疑進而驅離他，王男才放棄而離開。這似乎顯示王男能夠判斷犯案的時機與手段，他的犯案是有預謀的，而非一時衝動。所以，跟一般人比起來，妄想患者未必是更全面地缺乏證據理性。

有人可能認為妄想患者的理性回應證據能力喪失得更多，他們比一般人更難以改變其念頭。就算如此，這差異只是程度上的，如果說妄想患者喪失了行為能力，那是否要承認一般人的行為能力比我們以為的弱得多呢？

總結

總結來說，DSM-5對於妄想的定義，強調缺乏證據理性這個特徵。雖然證據理性在判定妄想上扮演重要角色，但這個特徵無法區分妄想與日常生活上的非理性信念。此外，既然無法以證據理性來區分妄想與一般非理性信念，那也代表無法僅僅用證據理性的缺失來說明為何妄想患者可能喪失行為能力，而一般人卻沒有。或許，上述的討論讓我們反省，精神疾病患者並沒有我們認為的那麼瘋狂，而我們也非自以為的如此理性，這或許就是為什麼難以對「妄想」下精確的定義。

註：

1. ^ 讀者若想進一步認識關於妄想的哲學議題，可參考 Lisa Bortolotti. “Delusion.” The Stanford Encyclopaedia of Philosophy (Spring 2018 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2018/entries/delusion/.
2. ^ Sven Ove Hansson. “Science and Pseudo-Science.” The Stanford Encyclopaedia of Philosophy (Fall 2021 Edition), Edward N. Zalta (ed.), forthcoming URL = https://plato.stanford.edu/archives/fall2021/entries/pseudo-science/.
3. ^ Lisa Bortolotti. Irrationality. Cambridge: Polity, 2015.
4. ^ Lisa Bortolotti. “Delusion.” The Stanford Encyclopaedia of Philosophy (Spring 2018 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2018/entries/delusion/.