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有關呼吸機的分配倫理與公義

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圖片來源：UW medicine 片段截圖

新冠肺炎疫情在全球肆虐，在受影響的人士當中，不少人需要使用呼吸機協助呼吸。但是，醫療資源匱乏，祇有部份病人能夠使用它。以美國為例，據紐約時報 3 月 18 日的統計，全美國大約有 17 萬部呼吸機，美國醫院協會估計在疫症高峰期先後會有 96 萬人需要它，至今全美感染疫症的人數已逾 61 萬（4 月 15 日，下同）。另外，英國目前有 5 千多部呼吸機，但他們已有接近 10 萬人感染疫症。以 WHO 的資料計算，受新官肺炎影響的人士當中，有平均百分之14病情嚴重，另有百分之5的病人病情危殆。在英國有逾萬人因此疫症離世，以 8 萬多人的基數計算，估計因為此病而需要使用呼吸機的人亦超越全國的供應限度。據英國衛報 4 月 1 日的報道，英國醫療協會在4月1日向會員通報，指示他們在必要時須放棄生存機會渺茫的病人，以騰出呼吸機救治其他患者。不知道這樣的行為算是殺人還是救人？ 在今天的非常時期，到底一個負責任的醫療系統應該以怎樣的原則分配呼吸機（以及相應的深切治療設施）呢？ 

在開始之前，我要強調這篇文章的目的並不是要建立一個判別分配次序的理論模型，本文不會探究有關準則的計分及評核方法（例如 White and Lo 2020 ； White et al ， 2009）。本文旨在探討在建立有關架構時，其背後所牽涉的倫理學議題，藉此引發社會人士對相關問題的重視及討論。

平等關顧的理念

我們常說，法律面前人人平等，在這裏「平等」的意思是說法律給予所有人同等的重視，法官會聆聽各方的陳述、客觀審視論證等，至於某人會否在訴訟中取得勝訴則是另一回事。我們也可以用同樣的角度來理解有關「平等關顧 (equal concern) 」 的意思：不同背景的病人在公共醫療體系之下應被等而視之。然而，這並不代表某人一定能取得他所需要的醫療支援，因為在資源緊拙的情況下，珍貴的醫療資源的分配，亦須按照一個合理的優先次序進行。

在此，我們一方面強調平等關顧，另一方面又給予某些個體優先考慮。兩者有沒有矛盾呢 ？ 當然沒有。首先，平等關顧的意思，就是要求我們對所有人做的事情，都能提供道德解釋；沒有人會因為他的出身、性別、宗教或種族而被有系統地排除在考慮之外，令其在原則上不可能得到呼吸機及其他的醫療資源 (Scanlon 2018：43-50)。另外，我們之所以認為應該給予某類人士優先使用有關機器的權利，乃因為客觀上某些價值比起其他價值更加重要，而這些判斷亦是建基於同樣的道德理性之上 [1] 。  

呼吸機的產權及使用權 

假設我們的城市有很多病人正在輪候呼吸機，但機器的供應完全追不上需求，估計最終必定有些病人因為得不到它而失去性命。因此，我們所訂立的分配呼吸機的優先次序將會決定誰生誰死。在此，假如我們的討論範圍僅涉及公立醫院及其病人的關係，則其相應的道德考慮祇會及於不同類型的見死不救的行為：因為呼吸機在原則上是由院方所擁有，提供呼吸機是救人的行為；若提供不了呼吸機，祇是未能救人而已。（雖然院方在一般情況下有責任為病人提供相關的設備，正如救生員在一般情況下不能漠視遇溺者的需要，但目前的情況不可同日而語。）注意一點：假如我們討論的範圍涉及徵用私家醫院的呼吸機，或徵用私人所擁有的呼吸機，或甚至拿走他們正在使用的呼吸機來給予其他人使用，則該行為涉及以侵犯產權來救人、甚至以殺人來救人的問題，我會在文章結尾的部份再談談這個問題。

總之，呼吸機的分配與再分配乃屬不同性質的道德問題，尤其是有關呼吸機的再分配 (reallocation) 的考慮，涉及將某人正在使用的機器分發給另一個或另一些病人使用。即使以公立醫院服務的範疇而言，由於移走呼吸機可能令原來病者的病情惡化，令家屬十分難受。故此，當院方原先把呼吸機分配給病人的時候，要強調有關使用的臨時性質，以免為病人及其家屬帶來期待的心理，覺得他們（只要有需要）仍可繼續使用該機器，甚至以為，他們比起其他人有更強的理據繼續使用它 (White and Lo，2020)。當然，如果某病人在短期內行將復原，則讓他繼續使用該機器的理由或會較強；但是，假如有另一批呼吸機即將運抵醫院，而現時某病人的情況沒有其他病人那麼危急，則他繼續使用該機器的理據亦可能變弱。

抽籤及續命的條件

有關平等關顧的要求，可以分為公正程序 (fair procedure) 及實質公義 (substantial justice) 的兩個面向。就公正程序的角度而言，就算院方單純以抽籤決定使用呼吸機的先後次序，都不會違反相關的原則，理由是有關的篩選手段在分配過程沒有針對任何個別人士的背景。不過，抽籤的問題是它不能回應病人的處境（例如年齡、健康狀況、復原機會等），即使它可以作為最終的甄選手段 (tie-breaker) 。至於實質公義會要求些甚麼，就要視乎我們怎樣平衡不同性質的道德考慮的內容了。我想以下述兩條問題開展有關的分配準則的討論：

一、得到呼吸機能夠為病人增加多少有意義的生活呢？ 

二、得到呼吸機能夠令病人推遲多久其離世的時間呢？ 

很明顯，第一條問題比第二條重要，因為即使某病人的生命能夠因為呼吸機而得到延續，但假如他的生命質素太低，例如他不能有意義地與其他人溝通，或要繼續承受很多的身體的苦楚，那麼這些額外的時間的價值也不高。（同理，假如某病人除了罹患新冠肺炎之外，尚有其他嚴重的長期病患，即使呼吸機能夠幫助他處理肺炎的問題，但他之後卻仍受其他的病患困擾，則該呼吸機能為病人帶來的有意義生活的時間亦不長。）

差異原則及生命週期 

上文的論點似乎違反了羅爾斯 (John Rawls) 的差異原則 (Difference Principle)：任何不平等的資源分配模式，只有在一個情況下合理，那就是讓境況最差的一群 (在各個可能的安排模式之下) 獲得最好的保障。驟眼看來，我們似乎不能將差異原則應用在改善末期病患者(或臨終患者) 之上。因為對於病況最差的人來說，即使他需要一部呼吸機來延續生命，假如我們不能讓他因而多得一些有意義的生活，或因而得到足夠長的額外時間，我們倒不如把呼吸機用在情況沒那麼惡劣的病人身上 。

我認為還有另一個角度去詮釋何謂最差境況，令羅爾斯的平等主義的精神得以彰顯：這個角度以一生的整體優劣程度作為比較基礎。這種比較，與以某人當下一刻情況之好壞的比較有所不同。每個人一生都可以劃分為不同的階段，例如嬰幼兒期、童年期、青春期、成年期及老年期等。我們也可以憑各個階段的活動內容來區分週期，粗略而言，例如牙牙學語、求學時期、踏足社會、成家立室、事業發展及鞏固、晚年生活等。在社會中，不同年齡層的人正處身於不同的生命週期，但現在如果一些較年輕的病人因為染上新冠肺炎而不能開展不同的生命週期，相比起其他人一生的境況而言，這些病人可以說是境況最差的一群了。故此，從平等關顧的角度看，如果其他的因素（例如生存機會）相同，年輕病人可能比處於其他生命週期的病人更有優先的權利使用呼吸機 (Williams 1997 ； Emanuel and Wertheimer 2006) 。所以，從平等主義的角度考慮分配準則，我們可以問：

三、得到呼吸機能否讓病人有機會開展其人生重要的生命週期？

人的同一性與人生的內在連繫 

注意上述問題的用語，並不是要優先考慮那些將會失去最多生命週期的病人，因為假如我們這樣問，年紀愈小的病人將會愈有優先權使用呼吸機。但是上述問題卻將重點放到年輕人身上，而非放到嬰孩或幼年兒童身上。這樣的準則合理麼？ 如果失去生命，嬰幼兒豈不是比其他階段的人失去更多麼？ 

我的解釋是：嬰幼年期的人的自我概念尚未確立，他們與其餘生在心靈上的連繫亦相對較弱。同理，對於受腦退化症影響的長者而言，他們對自己所度過的一生的記憶亦弱，因而他們與其大半生的連繫亦不強。誇張點說，對於嬰孩（或胎兒）而言，假如他們不幸失去生命，他們所失去的將來只是一個相對空白的可能性而已 (McMahan 2002: 165-174) ，所以他們失去的不算最多。

何謂心靈連繫？ 我們可以使用洛克 (Locke) 對人的定義作簡單解釋，他說：「人是一個會思考的有智力的個體，具備推理及反省能力，可以將自己看為自己，並且是同一個思考的個體，即使他處身於不同的時地環境中」(1975: 335)。帕菲特 (Derek Parfit) 亦云：「作為一個人，該個體須當具備自我意識，意會到自己的同一性 (identity) ，以及在不同時段的持久存在。」 (1984: 202) 我們在這裏說的「人 (person) 」 與我們一般所指的「人類 (human)」的意思並不一樣。在上文，我們是從人的同一性去了解其在道德上的意涵；我們可以說，即使身處不同的時段，假如某君與自己的過去與未來皆有明確堅實的連繫 (例如他可以回應過去的慾望與追求，又對將來有不同的籌劃和想像)，則可算是同一個人。故此，青年及成年人在道德意義上均可以說是整全的人 (full person) ，而嚴重的腦退化症患者及嬰幼兒階段的人則未達至這個程度，雖然他們都是人類的成員 (McMahan 2002: 165-169; 494-503) 。

上文的論述反映了我的道德立場，我覺得這立場比較吻合我們在形而上學方面對人的同一性的理解，亦與人的腦部發展及其是否具備高階思維能力有關。我相信有持另一些立場的人士，可以認為所有人類的生命都是同樣神聖的 (包括胎兒、植物人及嚴重的腦退化症患者)，即使某人的生命質素不高，他與其他病人仍有相同份量的理據獲取醫療服務以延續生命。我不認同這個看法，但要深入解釋這個問題會涉及其他應用倫理學的論證，在此不贅。

規範效益主義的考慮 

總結上文的論點：假如失去生命，以生命週期計，有關人士會否比其他人失去得更多？ 我認為因為年青人比起在其他階段的人將會失去得更多，所以在輪候呼吸機的隊伍當中，應比其他人排得更前。我們可以說這種安排表達了平等主義的精神：它對 (綜觀一生計算) 情況最惡劣的人士優先提供保障。事實上，除了平等主義之外，我們還可以使用規範效益主義 (rule-utilitarianism) 來考慮呼吸機的分配準則，規範效益主義者會以社會整體效益的多少來判斷某一套行為規範是否合理。以生命週期的例子來分析，他們或會認為成年人比青年人更值得優先得到呼吸機，因為假如在成年階段的人得不到救治，社會遭受的損失最為直接及嚴重。成年人一般正值事業鞏固及發揚的時期，他們的人生經驗豐富，其所從事的工作的技能亦趨完熟。不管他們是醫生、學者、的士司機、保險經紀或菜販，如果他們可以繼續完成其志業，將可在各方面為社會帶來較大的貢獻。將這些考慮納入分配準則中，我們可以提出這樣的問題：

四、假如讓該類人士得到呼吸機，長遠能否為社會帶來最大的整體效益？ 

從效益主義的角度看，以生命的階段而論，成年人的組別比起其他階段的人士應有較強的優先性；以職業分類而論，效益主義者或會認為從事醫療及相關工作的人士應該有較強的優先性，因為他們的存亡直接影響社會的抗疫能力；另外，他們站在抗疫前線，面對的風險極大。給予從事此工種的人士更強優先性，是社會能夠給他們的合理回饋 (White and Lo, 2020) 。由於本文篇幅所限，我不擬在此討論其他職業分類的優先性的問題。

有關效益主義，我要強調在這裏我是以「規範」作為單位，去考慮奉行某一套準則對整體社會效益的影響。規範效益主義與簡單的行為效益主義 (act-utilitarianism) 不同，行為效益主義者要求我們在個別的處境中判斷某行為能否促進社會的最大效益，例如拯救 A 君會否比拯救 B 君為社會帶來更大的貢獻；除了看他們各自能否活得長久，也可以參考他們的背景，例如是否家庭經濟支柱、社會賢達或只是無所事事之徒？ 這種對個別病人背景價值的考核，在知識上對決策者的要求較高，可能不切實際；另外，更嚴重的問題是，它對選擇不同人生取向者亦構成歧視；還有，若此判斷以服務賢達利益為準則，亦欠公允。

孤島事件及其與公共政策的分別  

我們的討論核心是：在某醫療機制之下何謂合理的呼吸機輪候準則。在此，我們並不是在討論某個別行為的道德對錯，這個區別是重要的。同一件事情，假如只是在某孤島上，而不是在公共環境下發生，我們的分析可以很不一樣。例如在孤島上有某老翁正在使用自己所擁有的呼吸機，如果我們強行奪走它，把它轉移給另外五個病情嚴重的年輕人，此舉雖然可能令老翁失去性命，但卻能拯救更多的生命，為世界帶來更高效益 [2] 。但是，如果某城市的公共醫療系統容許這種事情發生，它會是一件極為嚴重的舉措：有關方面乃是以國家的公權力違反個人的私有產權及生存權，以保障整體效益。我們擔心這會否賦予當權者太大的權力，導致濫權甚至獨裁統治等。當然，假如某城市的該名老翁祇是在囤積呼吸機以牟利，或他自己本身並沒有病患，祇是添置呼吸機以作不時之需，那麼，充公其物資所帶來的問題的性質亦會有別。

有關呼吸機分配及再分配的問題，涉及不單止是某人壽命的縮短及另一些人壽命的延長而已，亦不止乎某準則在運作上的效率、可行性及可預測性；更基本的問題是這個準則反映了個人和社會的關係如何，彼此在權力上的互動，以及如何平衡整體效益、社區的災難應變能力、以及個人的道德地位 (moral status) 有否受到重視等。另外，我們是否接受某些有關呼吸機的分配準則，除了考慮其論證構思是否嚴密、條文是否清晰周全，這些準則的協議及制訂過程亦須符合公開透明的條件。例如它有沒有經過業界及社會人士的廣泛諮詢及討論？ 有沒有申訴及修訂機制？ 能否包容不同文化及宗教背景的人士的獨特觀點 (Daniels 2005) ？ 這些公共性的考慮，乃關乎個人在社會中有否受到足夠尊重的問題。即使我們會接受個人的自主和自由在特殊情況可以被其他考慮蓋過，但「被蓋過」不代表它不重要。假如在既有的機制下，個人權利被輕易忽略，即使此舉可為多數人帶來益處或社會的穩定，但在此機制下生活的每一個人的尊嚴及獨立性卻不能得到成全。 

註：

  1. 所謂價值，乃是指平等、自由、社會效益等我們所重視的考慮。我們會認為某些價值比其他價值重要，例如個人獨立自主的權利，在一般情況下會比社會效益重要； 但如果在非常時期，為了讓社會免於危亡，我們又會同意為某些人身自由設限。 至於如何判別不同價值之間的重要性，則要就各個處境的具體性質作比對及探究，很難一概而論，不過讀者在閱畢本文後應該會有一個概略的印象。
  2. 反對效益主義的義務論者 (deontologists) 會認為，這個拯救生命的行為使用了老翁的財產作為工具， 既沒有得到老翁的同意， 也可能導致他的死亡， 嚴重違反了他的尊嚴及權益， 所以並不合理。不過， 帕菲特曾經說過， 如果我們的行為在很大程度上受相關的倫理信念所主導， 即使最終導致他人的利益受損， 我們仍沒有將對方看為純粹的工具 (Parfit 2011: 214-215) 。

參考書目 

  1. Daniels, N. (2005). Fair process in patient selection for antiretroviral treatment in WHO’s goal of 3 by 5. Lancet 366: 169-71. [PMID：16005341]
  2. Emanuel, E.J. & Wertheimer, A. (2006). Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science 312：854-5. [PMID：16690847] 
  3. Locke, J. (1975).  An Essay Concerning Human Understanding, ed. P. Nidditch, Oxford: Clarendon Press (original work，2nd ed., first published 1694).
  4. McMahan, J. (2002). The Ethics of Killing: Problems at the Margins of Life. New York: Oxford University Press.
  5. Parfit, D. (1984). Reasons and Persons. Oxford: Clarendon Press.
  6. Parfit, D. (2011). On What Matters. Vol.1,ed. Samuel Scheffler. Oxford: Oxford University Press.
  7. Scanlon, T.M. (2018). Why does Inequality Matter? Oxford: Oxford University Press.
  8. White, D.B., Katz, M.H., Luce, J.M. & Lo, B. (2009). Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann Intern Med.150 (2): 132-138. doi: 10.7326/0003-4819-150-2-200901200-00011
  9. White, D.B. & Lo, B. (2020). A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic.The Journal of the American Medical Association. Published online March 27,2020. doi: 10.1001/jama.2020.5046
  10. Williams, A. (1997). Intergenerational equity: an exploration of the ‘fair innings’ argument. Health Econ.6: 117-32. [PMID：9158965]