強制施打疫苗合理嗎？

COVID-19產生巨大影響。在本文最後修訂時，染病人數兩千一百萬，死亡人數也超過七十六萬。隔離所帶來的壓力、孤單、心理疾病、家庭暴力更帶來長遠的影響。經濟活動也大受打擊。台灣是少數有效控制疫情的自由民主國家，但也受到了極大衝擊。衛生福利部長兼中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中表示，「除非整個疫情趨緩或是有疫苗」台灣邊境不會解封。就目前來看，疫情大概不會自己趨緩下來。美國、巴西等國家在強人領導下，染疫、死亡人數直線上升。澳大利亞原本看似成功控制疫情，但目前又似乎回到全面失控的臨界點。紐西蘭疫情死灰復燃，也相當令人擔憂。大概沒有多少人知道中華人民共和国實際狀況如何。疫苗，如果研發成功，或許是脫離疫情的最大希望。

我不具有醫學研究相關專業，很難判斷有效疫苗成功研發的可能性。然而，即使疫苗研發成功，我們仍然必須面對不少社會、政治、道德上的難題。在疫苗有限的情況下，如何分配（或爭奪）必定會出現諸多角力。反智、反科學的陰謀論者散佈大量假訊息，也會成為極大障礙。在這邊我則要討論另一個跟疫苗有關的政治哲學、醫療倫理問題：政府是否應該強制社會大眾施打疫苗。

疫苗出現大幅提升人類的生活品質與生命安全。天花絕跡，多數人也不再經歷麻疹。然而，一個不可忽略的少數，抗拒疫苗。部分抗拒的理由，包括無知、陰謀論、輕信假消息。相關論述，不值得一提。另一部分抗拒疫苗的理由，則跟部分人士的信仰、道德觀有關。舉例來說，少數宗教組織相信疾病不存在，或者認為疫苗研發過程使用抵觸教義，比方說使用流產後胚胎的細胞組織或者豬隻牛隻等等 (Wombwell et al. 2015) 。無論理由如何，少數拒絕疫苗的人，（往往因為群聚在一起）造成部分已受控制的疫情復發。舉例來說，近年美國紐約就有麻疹在特定社區爆發。

世界各國以各種不同的方式回應這個問題。我（因為備課需求）比較熟悉的澳洲，在 2015 年終結過去只要簽個字就可以不打疫苗的不負責任制度，並在社會福利、幼兒園入學這兩個方向施壓。然而，這樣或類似的措施有什麼好的道德理由支持？面對當前的疫情，如果疫苗成功研發，政府是否可以強迫所有人（排除因為醫療理由而無法施打的人），不論年齡，施打 COVID-19 疫苗？

以下我將討論幾個常見反對強制施打疫苗的論述，並加與評估。

群體免疫很棒，但憑什麼要我參與貢獻？

透過疫苗產生的群體免疫 (herd immunity) 的基本概念如下。極具傳染力且致命的疾病，如其稱謂，極具傳染力且致命。個人可以施打疫苗避免這些危險。然而，疫苗對部分的人免疫系統不起作用。另一些人則因為各種醫療理由無法施打疫苗。舉例來說，年紀過小、身體免疫力過低等原因，會讓人無法安全地施打疫苗。這些人自然無法直接透過疫苗獲得保護。所幸，施打過疫苗的人不會成為疾病傳染的途徑。如果足夠的人施打過疫苗，即使一兩個人得病（比方說因為剛好去過疾病爆發的國家），因為傳染途徑不夠，不具免疫的人不會接觸到疾病，因而得到了間接的保護。

因為其它理由拒絕施打疫苗的人，也受惠於群體免疫所提供的間接保護。如果我們想要使用一些術語，可以說群體免疫是一個公共財 (public good) ，具有非排他性 (non-excludability) 以及非競爭性 (non-rivalry) 等特性：我們無法制止任何人享有群體免疫帶來的好處；群體免疫所帶來的好處也不會因為有人享有，其他人受到的保障就變少。然而，如果太多人拒絕施打疫苗，會削弱群體免疫：愈多人拒絕施打，就愈多傳染途徑。或許我們會想說，正因為眾人受惠，且拒絕參與會降低群體免疫，人人皆有施打疫苗的義務。

然而，享受一個公共財不見得會讓人有義務參與提供這個公共財。舉例來說，住在主題樂園附近的人，可以從自家陽台或頂樓上看到每日施放的煙火。但主題樂園的鄰居就算天天在家看煙火，主題樂園也無權向這些人收費。所以在什麼樣的條件下，享受公共財的人有義務參與提供呢？

一種常見的論述方式，是訴諸人對類似案例的直覺。舉例來說，社會安全、國家安全等東西相當重要，而不少人認為這些是人人有義務參與提供的東西。部分哲學家 (Nozick 1974; Taylor 2017) 認為這些東西跟煙花的差別在於說，公共財不但人人享受，而且如果沒有任何團體、單位、組織主動提供這些公共財的話，人們會設法自己去追求、建立這些東西。有些人依此主張說，免於可預防疾病的威脅就跟國防一樣，是人人都享有且願意主動追求的東西，因此人人都該出一份力去追求的東西 (Clarke et al. 2017) 。人人享有是因為群體免疫是一個公共財。願意主動追求是因為天花、麻疹，而我們這邊討論的東西， COVID-19 ，確實威脅到生命、健康、生活、經濟等幾乎所有人都重視的東西。

醫療行為與同意

然而，群體免疫必須透過醫療行為才能實現。一般來說，除非一個人沒有能力同意 (consent) ，即使為了那個人好，我們也不應該未經同意就對人實施醫療行為。即使是救命的手術、醫療行為，只要病人明確拒絕，醫護人員都不得凌駕病人的意願。或許同樣地，就算疫苗可以保障個人免於致命傳染病的威脅，只要個人意識清醒、心智能力達到一定標準、清楚明白後果，醫護人員就必須尊重個人拒絕疫苗的決定。

如果施打疫苗只關乎個人福祉、生命安全，這樣的論述或許行得通。然而，這邊所涉及的，往往是致命的傳染疾病。確實，一個拒絕施打疫苗的人，會因為缺乏免疫而暴露自己於染病、死亡的風險之中。然而，這些人同時也有機會成為致命疾病傳染的途徑。如果群體免疫不足，有機會成為傳染途徑的人，往往就會成為傳染途徑，導致他人染病、死亡。記得許多染病、死亡的人，並非自願拒絕施打疫苗的人。至少一部分的人是因為年齡、免疫力等醫療理由不得施打疫苗的人。舉例來說， 2018 年有超過十四萬人死於麻疹，多數死亡的人不到五歲。這些人之所以染病死亡，部分原因就是有人把麻疹傳染給他們。

當我們的行為 a) 可預見地 b) 造成 c) 他人傷害時，我們就背負相關的道德責任。當我們拒絕施打疫苗時，我們可預見地成為可能的傳染途徑。一但別人真的受到感染，然後死亡時，身為傳染途徑的我們自然就背負別人染病、死亡的道德責任。畢竟我們拒絕施打疫苗的決定，是他人染病、死亡的原因之一 (Jamrozik et al. 2016) 。這種可能致人於死的決定，不應該全然取決於我們的個人意願：因為拒絕施打疫苗，我們未經同意，就把死亡的風險加諸在他人身上。

侵入性的醫療行為

然而，或許施打疫苗這類的醫療行為比較特殊。施打疫苗是把原本不屬於身體一部分的東西，包括一些化學物質（不過這有點廢話，有什麼物質不是化學物質？）跟人工生產的東西打入人體。或許我們對於自己身體有一種特殊的主權，任何人要把東西打入我們的身體，都必須經過我們同意。也正是因為我們對自己身體有這種主權，即使我們不應該拒絕施打疫苗，政府也不應該強迫我們施打疫苗。

我們對於自己的身體的主權，是否重要到可以拒絕所有侵入性的醫療行為？ Douglas 等人 (Forthcoming) 認為答案是否定的。他們提出了幾個論述，而我在這邊重複兩個。這兩個論述的核心，都建立在一個簡單的想法上。面對當前疫情，我們採取並且全然接受的一些措施，比方說強制隔離、檢驗，都比強制施打疫苗更為「嚴重」。但既然我們覺得強制隔離、檢驗完全沒問題，那麼強制施打疫苗更沒有問題。

首先， Douglas 等人指出，我們對自己身體的主權很重要，但同樣地，我們的行動的自由 (freedom of movement) 以及結社的自由 (freedom of association) 也很重要。除非有非常好的理由，政府不得侵犯我們的身體；同樣地也不應該限制我們行動、制止我們跟其他人社交。然而，不論是對身體主權、行動自由、結社自由的侵犯，都有等級區分。舉例來說，未經同意觸碰我們的身體是一種侵犯，但強迫我們接受手術是更嚴重的侵犯；要求我們每個月到警察局報導是一種限制，但強迫我們居家隔離是更嚴重的侵犯。

現在我們對比的項目，是施打疫苗與居家隔離。施打疫苗確實侵入我們身體，但是如果疫苗安全的話，這個入侵相對不嚴重。打針的過程往往不到一兩秒鐘。進入身體的物質也非常少。相對地，居家隔離最少一次兩週，不但限制行動，而且禁止我們跟任何人直接接觸。就算我們對身體的主權比行動、結社自由更為重要，因為疫苗的入侵相對輕微，隔離的限制相對嚴重，我們很難宣稱疫苗比隔離更嚴重。如果疫苗沒有比隔離更嚴重，既然政府可以正當地強制隔離，自然也可以正當地強制施打疫苗。

其次，如果只看對身體的入侵，強制檢驗的入侵性不亞於強制施打疫苗。如上一段所說，施打疫苗過程短暫，極少東西進入身體。此外，如果疫苗有效的話，往往只需要施打一次或兩次。（或者就 COVID-19 疫苗來說，有可能是每年一次，但這點需要更長期的研究證實。）相對地，檢驗則需要不斷重複。檢驗需要把棉花棒塞入口中或鼻孔裡邊。更進一步的檢驗還包括抽血以及收集呼吸道分泌物。目前各國都在強制檢驗有機會染病的人，而我們似乎不覺得這些侵入性的醫療行為超出政府的職權。既然政府可以正當地強制檢驗，自然也可以正當地強制施打疫苗。

Douglas 等人指出，或許我們還是會堅持政府絕對不可以強制施打疫苗。但如果我們堅持如此，理論上的代價就是必須反對強制隔離、強制檢驗。他們認為這個代價太大，大概很少人會願意接受。

對醫護人員的信任

就以上的論述來看，如果 COVID-19 疫苗研發成功，各國政府或許有很好的理由推動強制施打疫苗的政策。然而，我們必須考量一些代價。強制施打疫苗的其中一個嚴重代價，就是疏遠醫病關係 (Haire et al. 2018) 。

拒絕疫苗的理由很多，可以來自宗教、無知等因素。但不管任何理由，當政府強迫人去做他們不願意做的事情時，很可能會影響到這些人對政府的信任。特別是受到反智、反科學陰謀論影響的人，如果政府無法有效說服他們，只訴諸強制力，只會讓他們對陰謀論更加堅信不移。

實際施打疫苗的人，多半是在地的醫護人員。因此，強制施打疫苗的政策，一個代價是讓在地的醫護人員，被視為政府陰謀的一部份，進而影響病人對在地醫護人員的信任。然而，病人對醫護人員的信任，直接影響病人在需要的時候，會不會去尋求醫護人員幫助。只要更近一步去思考對兒童的影響，就可以理解這個代價的嚴重性。無知的父母對醫護人員失去信任，最直接的影響就是在緊急狀況發生時，兒童能否第一時間得到必要的醫療協助。就此而言， Haire 等人建議政府應該盡可能避免強制疫苗施打政策，轉而從教育、溝通等管道下手。

一些簡單考量

以上講的這一切，前提都是COVID-19疫苗成功研發。就目前來看，或許有些突破，但還需要進一步的追蹤。如果最後無法成功研發有效的疫苗，那麼以上的討論都不具任何意義。如果疫苗會導致嚴重的副作用，則會降低強制施打疫苗的正當性。此外，如果自願接受疫苗的比例相當高，或許我們根本不需要強制施打疫苗的政策。但相對地，如果反智、反科學的陰謀論興起，大幅影響自願施打疫苗的比例，進而引發對疫苗的頑強抵抗，政府就必須採取更精巧的手段，或者在群體免疫與政府信任之間做出選擇。

參考：

1. Clarke, S., Giubilini, A., & Walker, M. J. (2017). Conscientious objection to vaccination. Bioethics, 31(3), 155-161.
2. Douglas, T., Forsberg, L., & Pugh, J. (Forthcoming). The Covid-19 Response in England: A Conditional, Comparative Argument for Compulsory Medical Intervention. Journal of Medical Ethics.
3. Jamrozik, E., Handfield, T., & Selgelid, M. J. (2016). Victims, vectors and villains: are those who opt out of vaccination morally responsible for the deaths of others?. Journal of medical ethics, 42(12), 762-768.
4. Haire, B., Komesaroff, P., Leontini, R., & MacIntyre, C. R. (2018). Raising rates of childhood vaccination: the trade-off between coercion and trust. Journal of bioethical inquiry, 15(2), 199-209.
5. Nozick, R. (1974). Anarchy, state, and utopia (Vol. 5038). New York: Basic Books.
6. Taylor, I. (2017). Data collection, counterterrorism and the right to privacy. Politics, Philosophy & Economics, 16(3), 326-346.
7. Wombwell, E., Fangman, M. T., Yoder, A. K., & Spero, D. L. (2015). Religious barriers to measles vaccination. Journal of community health, 40(3), 597-604.